Como funciona o Reembolso no Plano de Saúde?

Reembolso no plano de saúde

É o valor que é restituído ao cliente quando ele precisa pagar por um procedimento num hospital, clínica ou laboratório que não é credenciado no seu plano. Não são todas as Operadoras que oferecem reembolso para todo o rol da ANS Já as seguradoras, sim. 

Exemplo de Seguradoras: SulAmérica, Bradesco, Porto Seguro e Allianz. OBS: Para anestesistas, independente do plano que o cliente tiver, vai sempre haver reembolso, pois a especialidade anestesia tem uma particularidade em relação aos demais especialistas. 

Os anestesistas geralmente não aceitam os valores de reembolso estabelecidos pela ANS baseados na tabela AMB ( Associação Médica Brasileira ) e por isto não têm interesse em se credenciarem aos planos de saúde, pois esta tabela paga menos do que recebe cobrando no particular.

A particularidade dos anestesistas é que por eles ficarem muito tempo acompanhando um paciente na cirurgia, eles não conseguem atender tantos pacientes como outros médicos e como isso, ganhar na quantidade. 

Daí, eles podem cobrar valores acima da tabela AMB e o cliente acaba tendo que pagar a diferença. Tal procedimento é validado pela ANS pois nenhum profissional é obrigado a ser credenciado e aceitar que ponham valor no seu trabalho. 

O cliente acaba tendo que arcar então com esta diferença, mesmo já pagando mensalidade do plano. Porém, apesar de poucos, existem anestesistas credenciados em operadoras e seguradoras. 

Outra particularidade é o cliente/paciente, quando vai fazer uma cirurgia, o médico que o acompanha e quem vai realizar o procedimento, já tem na sua equipe, um anestesista da sua confiança e ainda que a operadora/seguradora disponibilize anestesista em sua rede credenciada, o médico sempre vai preferir o profissional da sua equipe por questão de afinidade e confiança. 

Eu mesmo já passei por uma situação dessa quando precisei fazer uma cirurgia de retirada de vesícula. 

Para a anestesia, todas as Operadoras oferecem reembolso. Isto acontece porque são poucos os anestesistas que querem ser credenciados ou conveniados. Cobrando no particular, o anestesista pode receber mais do que receberia pelo convênio com as Operadoras. 

Diferentemente de qualquer outro especialista, como um clínico geral, por exemplo, que durante o seu turno de trabalho ele pode atender muitos pacientes, o anestesista não pois ao anestesiar um paciente, ele precisa acompanhá-lo até que esteja já acordado e fora de perigo para alguma reação em razão do procedimento realizado. 

Já os médicos, que embora também recebam menos pelo valor da tabela das operadoras sendo credenciados, podem tirar a diferença na quantidade de pacientes que conseguem atender, mas os anestesistas não, pois tem cirurgias que podem passar de dez horas e ele não pode se ausentar para atender outros pacientes. Daí a explicação do porque poucos anestesistas são credenciados e também porque todas as Operadoras cobrem reembolso para os anestesistas.